仲裁审查申请书
申请人：（姓名） 性别：
出生日期： 年 月 日 身份证号码：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
申请人（名称）：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
法定代表人/主要负责人： 职务：
第三人（姓名或名称）： （性别：）
（出生日期： 年 月 日） （身份证号码：）
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
（法定代表人/主要负责人）： （职务）：
与 就 劳动/人事争议事项平等协商后，在 调解组织的主持下达成调解协议书，现提请
劳动人事争议仲裁委员会，将调解协议书审查确认为仲裁调解书。
附：调解协议及当事人身份证明、资格证明及其他相关证明材料
申请人：（双方签名捺印）
年 月 日
