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仲裁申请书 (非因工死亡待遇类)

来源:钢城区劳动人事争议仲裁院 时间:2020-08-20 作者:钢城区劳动人事争议仲裁院 浏览量:

仲裁申请书

(非因工死亡待遇类)

申请人:                 性别:         民族:

身份证号:

住所:                       联系电话:

通讯地址:                   

被申请人:

法定代表人:                 职务:

住所:                       联系电话:

通讯地址:                   邮政编码:

第三人:

法定代表人:                 职务:

住所:                       联系电话:

          仲裁请求

    1、被申请人支付    (几名)申请人丧葬补助费    元。

    2、被申请人支付    (几名)申请人一次性救济费    元(     /月×    个月)。

3、被申请人自        日起支付申请人      供养亲属生活困难补助    /月,直至其丧失领取条件,如遇待遇调整,按新标准执行。

         事实与理由

           ,      (死者姓名)到被申请人处从事    工作,双方         (签订/未签订)书面劳动合同,合同期限为:        日至         日。申请人月工资为      元。工作期间,被申请人    (为/未为)申请人缴纳各项社会保险费。                分,申请人因          (生病/其他非因工死亡原因)死亡。      申请人    系死亡职工         (说明死者与申请人的亲属关系);申请人    系死亡职工         ;申请人    系死亡职工         。为维护申请人的合法权益,请依法裁决。

此致

钢城区劳动人事争议仲裁委员会                                           

                                    申请人:

       

 


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