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仲裁申请书 (工伤待遇类)

来源:钢城区劳动人事争议仲裁院 时间:2020-08-20 作者:钢城区劳动人事争议仲裁院 浏览量:

仲裁申请书

(工伤待遇类)

申请人:                 性别:         民族:

身份证号:

住所:                       联系电话:

通讯地址:                   

被申请人:

法定代表人:                 职务:

住所:                       联系电话:

通讯地址:                   邮政编码:

第三人:

法定代表人:                 职务:

住所:                       联系电话:

          仲裁请求

1、被申请人支付    (几名)申请人一次性工亡补助金     元。

2、被申请人支付    (几名)申请人丧葬补助金     元。

3、被申请人自        日起按照    /月的标准支付申请人      (申请人姓名)供养亲属抚恤金,直至丧失享受待遇条件。

4、被申请人自        日起按照    /月的标准支付申请人      (申请人姓名)供养亲属抚恤金,直至丧失享受待遇条件。

事实与理由

           ,      (死者姓名)到被申请人处从事    工作,双方         (签订/未签订)书面劳动合同,合同期限为:        日至         日。申请人月工资为      元。工作期间,被申请人   (/未为)申请人缴纳各项社会保险费。                  分,申请人因                死亡。济南市钢城区人力资源和社会保障局于        日认定     (死者姓名)所受伤害为工伤。申请人    系死亡职工          (说明死者与申请人的亲属关系);申请人    系死亡职工          ;申请人    系死亡职工           。为维护申请人的合法权益,请依法裁决。

此致

钢城区劳动人事争议仲裁委员会                                            

                                   申请人:

        

 


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