仲裁申请书
（工伤待遇之未缴纳工伤保险类）
申请人： 性别： 民族：
身份证号：
住所： 联系电话：
通讯地址：
被申请人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所： 联系电话：
仲裁请求
1、确认申请人与被申请人自 年 月 日起解除劳动合同。
2、被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿 元（ 元/月× 个月）。
3、被申请人支付申请人一次性伤残补助金 元（ 元/月× 个月）。
4、被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月× 个月）。
5、被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金 元（ 元/月× 个月）。
6、被申请人支付申请人工伤医疗费 元。
7、被申请人支付申请人停工留薪期工资 元（ 元/月× 个月）。
8、被申请人支付申请人住院伙食补助费 元（ 元/天× 天）。
9、被申请人支付申请人住院护理费 元（ 元/天× 天）。
10、被申请人支付申请人交通费 元。
11、被申请人支付申请人住宿费 元。
事实与理由
年 月 日,申请人到被申请人处从事 工作，双方 （签订/未签订）书面劳动合同，合同期限为： 年 月 日至 年 月 日。申请人受伤前12个月（不足12个月的按实际工作月数计算）的平均工资为 元/月。工作期间，被申请人(为/未为）申请人缴纳各项社会保险费。 年 月 日 点 分，申请人在 受伤，于 年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗 天，经诊断为： 。治疗期间，申请人 （有/无）医嘱需要护理，被申请人 （安排/未安排）人员对申请人进行护理。济南市钢城区人力资源和社会保障局于 年 月 日认定申请人所受伤害为工伤。济南市劳动能力鉴定委员会于 年 月 日鉴定申请人劳动功能障碍程度为 级， （无/有）生活自理障碍。申请人受伤后未再上班（或于 年 月 日开始上班）。申请人个人垫付（或被申请人支付）医疗费 元，鉴定费 元。现因 ，（何种原因），申请人提出与被申请人解除劳动合同，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿及各项工伤待遇。为维护申请人的合法权益，请求依法裁决。
此致
钢城区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
